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Near miss
evento senza conseguenze, ma potenzialmente pericoloso
una situazione di potenziale pericolo

Circostanze dell’evento / segnalazione
Reparto / unità locale
Posizione esatta nel luogo del lavoro (indicazione sintetica)
Eventuale macchinario/attrezzatura coinvolta
Parte o componente del macchinario/attrezzatura
Eventuale elemento architettonico coinvolto
Parte anatomica interessata
Eventuale Materiale / sostanza coinvolta
Soggetti coinvolti
Preposto che effettua la segnalazione
Eventuale soggetto coinvolto nel mancato incidente
Descrizione evento / segnalazione
Azioni correttive proposte
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